受講番号第　　　号

登録小型船舶教習所

受講申込書

私は、まどか海事事務所が設置する船舶職員及び小型船舶操縦者法（昭和２６年法律１４９号）第２３条の１０第１項の規定による下記の登録小型船舶教習所の教習を受けたいので次のとおり受講を申し込みます。

平成　　年　　月　　日

まどか海事事務所　殿

ふりがな					性別	生年月日
氏名					男・女
本籍					電話 番号
住所	〒
受講の種類		１級　　　２級　　　進級　　　特殊
試験日		平成　　年　　月　　日
受有する海技免状等の種類、免許年月日及び番号			年	月	日　第		号
			年	月	日　第		号
			年	月	日　第		号

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ここから下の欄は、申込者が記入しないこと。

住民票の写し

身体検査証明書

写真

教習料等

海技免許の写し

その他

（注）氏名を記載し、押印することにかえて、著名することができる。